ملف المريض

برايت دنت ترحب بك
ملف المريض

الاسم الاول

الاسم الثاني

العائلة

تاريخ الميلاد :

الجنسية:

رقم الهوية:

الجنس:

رقم الهاتف:

05XXXXXXXXX

هل لديك تأمين صحي؟

هل تعاني بأي من الامراض التالية ؟ (فضلاً، ضع علامة صح في المربع المناسب)

هل تعاني من اية امراض او مشاكل صحية ليست مذكورة اعلاه؟ وضح ان وجد :

هل تستعمل اية ادوية حاليا؟ وضح ان وجد :

للسيدات :هل انتي حامل؟

كيف تعرفت على المركز ؟

شكرالك ، نتمنى لك رحلة علاجية موفقة.