ملف المريض

برايت دنت ترحب بك
ملف المريض

الجنسية:

الجنس:

05XXXXXXXXX

هل لديك تأمين صحي؟

هل تعاني بأي من الامراض التالية ؟ (فضلاً، ضع علامة صح في المربع المناسب)

للسيدات :هل انتي حامل؟

كيف تعرفت على المركز ؟

شكرالك ، نتمنى لك رحلة علاجية موفقة.