معلومات المريض

الرئيسة
من نحن
خدماتنا
أطباءنا
معلومات طبية
تواصل معنا
العربية
- English

احجز موعد

ملف المريض

برايت دنت ترحب بك
ملف المريض

الاسم الاول

الاسم الثاني

العائلة

تاريخ الميلاد :

الجنسية:

سعودي

غير سعودي

None

رقم الهوية:

الجنس:

ذكر

أنثى

None

رقم الهاتف:

05XXXXXXXXX

هل لديك تأمين صحي؟

نعم

لا

None

هل تعاني بأي من الامراض التالية ؟ (فضلاً، ضع علامة صح في المربع المناسب)

أمراض القلب والاوعية الدموية (كضغط الدم او خلل في القلب)

أمراض الغدد الصماء (كالسكري او خلل في الغدة الدرقية )

أمراض الحساسيه والمناعة (كنقص في المناعة)

أمراض الكلى

أمراض الجهاز الهضمي والكبد (كالتهاب الكبد الوبائي)

أمراض الجهاز التنفسي (كالدرن)

أمراض الدم (كفقر الدم او سيولة الدم او سرطان الدم)

أمراض نفسية او عصبية ( كالصرع )

أمراض الجهاز العضلي او المفاصل

أمراض تناسليه (كالزهري او السيلان)

هل سبق ان مرضت لفترة طويلة او الاقامة في المستشفى للعلاج؟

هل لديك أية حساسية ضد اي دواء او اية مادة اخرى؟

هل سبق ان أجريت لك اية عمليات جراحيه او علاج بالاشعة؟

هل سبق لك العلاج بالكورتيزون او ادوية البيسفوسفونات؟

هل تعاني من اية امراض او مشاكل صحية ليست مذكورة اعلاه؟ وضح ان وجد :

هل تستعمل اية ادوية حاليا؟ وضح ان وجد :

للسيدات :هل انتي حامل؟

نعم

لا

None

كيف تعرفت على المركز ؟

محركات البحث جوجل

حسابات السوشال ميديا

توصية من قريب أوصديق

قريب من المنزل

غير ذلك

None

أقر بأن جميع المعلومات المذكورة اعلاه صحيحة حسب معرفتي واتحمل مسؤولية ماجاء فيها مع ضرورة ابلاغ الطبيب في تغير الحالة الصحيه

None

شكرالك ، نتمنى لك رحلة علاجية موفقة.

Time’s up

Twitter Instagram

التواصل السريع

تواصل معنا لحجز موعد

+966 053 888 8660

bright.dent.c@gmail.com

العنوان

عيادات برايت دنت لطب الأسنان

طريق ابي بكر الصديق الفرعي, المرسلات, الرياض 12462, المملكة العربية السعودية

جميع الحقوق محفوظة 2023 © برايت دنت

WhatsApp us